Tidlig iværksat behandling med blodtryksstimulernede medicin i akutmodtagelsen – Et randomiseret klinisk forsøg

EU-forsøgs ID-nummer:
2023-504584-16-00

Baggrund for forsøget

Kritisk lavt blodtryk findes hos omkring 1% af alle patienter i danske akutmodtagelser. Patienter med kritisk lavt blodtryk eller shock, en tilstand hvor kroppen mangler ilt og næringsstoffer grundet dårlig blodtilførsel til kroppens organer, medfører en høj risiko for at dø, selv ved rette behandling. I danske akutmodtagelser er den første behandling væsketilførsel gennem et drop i et blodkar. Flere undersøgelser tyder dog på, at behandling med større mængder væske potentielt kan gøre mere skade end gavn, samtidig med at væskebehandling ikke nødvendigvis kan øge blodtrykket. Når væskebehandling ikke er nok til at behandle tilstanden, kræver det at patienterne modtager medicin som kan øge deres blodtryk. En af disse typer, Noradrenalin, bruges rutinemæssigt på operationsgangen og intensivafdelingerne. Behandlingen er dog ikke umiddelbart tilgængelig i akutmodtagelserne, på trods af at være brugt i akutmodtagelser i mange andre lande både inden og uden for Europa.

Studier har vist at tidligere brug af noradrenalin kan medføre en hurtigere og mere effektiv kontrol af patienternes blodtryk og at forsinkelse af denne behandling potentielt kan medføre større dødelighed. Det er ligeledes vist at brugen af medicin gennem et drop i armen, frem for gennem store blodkar i fx halsen eller brystkassen, er sikkert med lille risiko for komplikationer fra medicinen.
Studiet vil undersøge om tidlig iværksættelse af behandling med Noradrenalin kan medføre hurtigere kontrol over patienternes blodtryk og heraf mindre behov for efterfølgende behandling på intensivafdelingen, samt efterfølgende konsekvenser for patienterne på lang sigt.

Primære endemål:

Andelen af patienter som opnår kontrol af deres shock inden for 90 minutter, enten ved et systolisk blodtryk > 100 mmHg, middel arterie tryk (MAP) > 65 mmHg eller et læge defineret blodtryk ud fra patientens kliniske tilstand.

Sekundære endemål:

Antal dage uden for intensivafdelingen inden for 30 dage
Timer uden shock inden for 24 timer
Antal patienter som dør inden for 30 dage
Antal patienter som dør under indlæggelsen

Forsøgets design

Forsøget er et randomiseret klinisk forsøg hvor patienterne fordeles ligeligt, men tilfældigt mellem to grupper. Forsøget udføres på 4 danske akutmodtagelser. Forsøgsdeltagerne og personalet er ikke blindet for behandlingen, men ved om medicinen gives eller ej. Forsøget er pragmatisk opbygget som et lav-interventions studie, hvor det kliniske personale udfører inkludering og behandling af patienterne i en struktur der ligner den nuværende kliniske hverdag så meget som muligt.

Undersøgte patientgruppe

Voksne patienter (mindst 18 år gamle) som ankommer til akutmodtagelsen med kritisk lavt blodtryk (Systolisk blodtryk < 100 mmHg, MAP < 65 mmHg eller læge vurderet tegn eller mistanke til shock samtidig med laktat > 2.0 mmol/l målt i blodet) og har modtaget mindst 500ml væske forud for vurderingen, kan blive inkluderet i projektet. Patienterne skal være kandidater til intensiv behandling for at kunne deltage i undersøgelsen.

Patienter som tidligere har frabedt sig deltagelse i projektet, er terminalt syge, gravide eller ammende, er allergiske overfor medicin, har shock grundet neurogent, kardiogent, anafylaktisk eller blødning som årsag, ekskluderes og indgår ikke i forsøget.

Intervention

Patienterne bliver opdelt i to grupper:
Interventionsgruppen vil modtage Noradrenalin som infusion via et drop i et blodkar. Startdosis 0,05 μg/kg/min og op til 0,15 μg/kg/min. Behandlingen fortsætter op til 24 timer. Patienterne overvåges løbende med måling af blodtryk, puls og hjerterytme. Hvis behandlingen kan aftrappes og stoppes i løbet af de 24 timer, forsøges dette. Hvis den ikke kan, kontaktes intensivafdelingen og patienten overflyttes hertil.

Kontrolgruppen modtager standard behandling, væsketerapi, ud fra gældende lokale og nationale retningslinjer uden opstart af Noradrenalin som infusion fra det faste personale i akutmodtagelsen.

Blodtryk og puls noteres minimum hver 2 time på et skema under behandlingsforløbet, samtidig med at væsketype, mængde og varighed også noteres af personalet. Hvis der observeres komplikationer til behandlingen i løbet af interventionsperioden, vil disse ligeledes observeres, noteres og behandles efter gældende retningslinjer, samt indrapporteres inden for fastlagte tidsgrænser til Sponsor for forsøget.

Etiske overvejelser og risici for deltagerne

Forsøget planlægges som en lav-interventions studie inden for reglerne for akutte lægemiddelforsøg. Patienter som inkluderes i projektet, er kritisk syge og i en tilstand, hvor de ikke vil kunne afgive informeret samtykke forud for behandlingsstart. En eventuel effekt af behandlingsmetoden vil være forsvundet, hvis samtykke skal indhentes først. Derfor vil patienterne inkluderes i forsøget og opstartes i behandling, hvorefter samtykke vil blive indhentet fra en lægeforsøgsværge (uden anden relation til forsøget) samt fra patienten, hvis muligt, eller alternativt deres nærmeste pårørende.

Forsøget vurderes at have stor klinisk betydning med mulighed for overvejende fordele for patientgruppen, hvis forsøgets resultater viser positive resultater ved behandlingen. Risici er begrænsede, hvoraf de primære er udsivning af medicin i vævet omkring droppet eller svært forhøjet blodtryk. Udsivning i vævet håndteres efter gældende retningslinjer i projektet og risikoen for at dette medfører vævsskade er sjælden, vurderet ud fra tidligere internationale undersøgelser. Svært forhøjet blodtryk håndteres ved kortvarigt stop af behandlingen med efterfølgende behandling af blodtryksforøgelsen. Dette forventes ikke at medføre længevarende komplikationer for deltagerne.

Forsøget indsendes og godkendes af relevante myndigheder, herunder Lægemiddelstyrelsen og De Videnskabsmedicinsk Etiske Komitéer før projektet begynder.